Mit Erlaubnis vom Autor Dr. med. Piet Westdijk, Riehen, publizieren wir hier sein Referat anlässlich einer Weiterbildungsveranstaltung am 28.11.95 im Gemeindespital Riehen.

(Wenn nur die männlichen Ausdrücke verwendet werden, möge dies nicht als Abwertung des weiblichen Geschlechtes verstanden werden, sondern als ein Bemühen, die Sprache nicht noch komplizierter zu machen.)

Der "Drogenpatient"
Eine Herausforderung im Spital und in der Allgemeinpraxis?

1. Einleitung

Dass ein Gemeinde- oder Regionalspital in Vergleich zu grösseren Spitälern gewisse Vorteile aufweist, dürfte eine bekannte, wenn auch nicht oft zugegebene Tatsache sein. Einerseits wird hier nämlich fachlich hochstehende Medizin und Chirurgie ausgeübt, und andererseits ist von den kleineren Dimensionen her ein sehr persönlicher Umgangsstil, sowohl auf der ebene der Patientenbetreuung als auch auf der ebene der Kontakte mit den zuweisenden Aerzten, möglich. Was die letzte Ebene betrifft, stossen medizinisch eher unübliche Einweisungsindikationen auf ein offenes Ohr der ärztlichen Leitung. Ich denke vor allem an Einweisungen von Menschen, die sich in einer akuten - aber eher psychosozial bedingten - Krise befinden, wie Ehegatten gleichzeitig aufgenommener medizinisch akuter Patienten, oder eben Menschen mit Drogenproblemen.
Die Spitalaufnahme von nicht ganz im medizinischen Sinne kranker Menschen führt immer wieder zu bestimmten Reaktionen des Personals, die auf fehlendes Verständnis hinweisen. Dass dies nicht nur ein Phänomen im Spital ist, sondern auch in der Allgemeinpraxis, weiss ich aus Gesprächen mit Hausärzten, die Methadon abgeben. Häufig seien Arztgehilfinnen auch nicht begeistert. Sie wären aus ihrem Konzept gebracht. Oft seien "Drögeler" Anlass zu Konflikten in der Praxis. Weil das Muster dieses Phänomens immer dasselbe ist, sollten die Situationen genau beschrieben und der Versuch gewagt werden, das Beschriebene innerhalb eines gemeinsamen Kontextes zu verstehen, so dass Verhaltensänderungen möglich werden.

2. Beschreibung des Phänomens

Schon bei der Einweisung eines "Drögelers" geht es anders zu und her. Der zuweisende Arzt steht unter Druck. Er ist direkt oder hautnah mit dem Elend des Betroffenen konfrontiert. Er sieht sich vor eine "Entweder-Oder"-Entscheidung gestellt. Entweder überlässt er den Hilfesuchenden seinem Schicksal, oder er greift ein. Er will - nochmals - eingreifen und schlägt einen Aufenthalt in einem Spital vor. Er rät von der Psychiatrischen Universitätsklinik ab, wo es ja schrecklich sei, und schlägt ein "normales" Spital vor, wo man als normaler Mensch behandelt werde.
"Ach ja, er braucht eine Einweisungsindikation: eine Reduktion von Methadon, von 110 auf 100 mg? Ein Alkoholentzug? Oder eine stationäre Abklärung des somatischen Zustandes? Eine Standortbestimmung bei HIV-Positivität? Eine vorläufige Distanz von der Gasse, von bestimmten Leuten, von denen der Patient sich terrorisiert fühlt?" Der einweisende Arzt wählt eine Lösung aus. Die ärztliche Leitung lässt sich überzeugen. Es werden Eintrittsdatum und -zeit abgesprochen.

Beim Eintritt gibt es bereits den ersten Aerger. Der Patient kommt nicht zur Zeit. Kommt er überhaupt? Es folgt ein Hin-und-Hertelephonieren. Doch, er kommt. Aber erst am Nachmittag. Administration und Pflegepersonal seufzen. Der Assistenzarzt hat bereits die alte Krankengeschichte. Es werde wohl nicht anders als das letzte mal sein, meint er. Er bereitet sich auf viele Unannehmlichkeiten vor. Wenn der Drogenpatient kommt, entschuldigt dieser sich nicht wegen seines Zuspätkommens, sondern bittet sofort um Medikamente. Er sei auf Entzug. Er halte es nicht mehr aus. Könne er Rohypnol bekommen? Er habe dies immer von Dr. X bekommen, der ihn am besten kenne. Der Kontakt zum Pflegepersonal, das ihn sofort mit einem Vertrag, an den er sich zu halten habe, konfrontiert, ist von Anfang an schlecht. Sie wollen Puls und Blutdruck messen. Wo ist der Patient jetzt?
Er ist - wo auch sonst? - in der Eintrittshalle des Spitals, dem einzigen Ort, wo es erlaubt ist zu rauchen und wo es auch Kaffee gibt. Dort sitzen sie zusammen: der eine mit einem Infusionsständer bei sich, der andere mit einer Krücke und nochmals ein anderer mit offensichtilich entzündeten einstichstellen am Arm und sogar am Hals. Alle sehen, was Haar und Kleidung betrifft, relativ verwahrlost aus und wirken gleichgültig und "verladen". Sie reden mit einer etwas lauten, jammernden Stimme in der üblichen derben Gassensprache. Jetzt seufzt das Pfortenpersonal. "Wenn sie bloss lernen würden aufzuräumen", denken sie, indem sie Kaffeebecher, Zigarettenstummel und schmutzige Taschentücher auflesen und wegräumen.

Sobald die ganz akute Problematik des Drogenpatienten vorbei ist, pendelt sich ein bestimmtes Verhaltensmuster zwischen ihm und dem Personal ein, das sich m. E. gut mit der Situation in der Hausarztpraxis oder in einer Apotheke vergleichen lässt. Wiederkehrende Phänomene sind die Unpünktlichkeit, fehlende Sauberkeit, das Erbetteln von Ausnahmen, Ausspielen der einen Bezugsperson gegen die andere und eine Art von Erpressung: "Wenn Sie mir dies und jenes nicht erlauben, könnte dies oder jenes passieren". Nicht selten kommt es dabei zu Konflikten, die sich dermassen steigern, dass ein plötzlicher Abbruch des Aufenthaltes oder der Behandlung erfolgt.

3. Reaktionen des Spital- oder Praxispersonals

Niicht nur der Drogenpatient zeigt in dieser Situation typische wiederkehrende Verhaltensweisen. auch diejenigen, die ihm helfen, entwickeln typische Denk- und Verhaltensmuster. Eine erste typische Reaktion ist die Irritation. "Was soll das? Diesen Leuten kann man eh nicht helfen. Sie konsumieren nur. Nicht nur Drogen, sondern auch unsere Energie, die wir in die Betreung investieren. Sie sind wirklich Parasiten der Gesellschaft. Und sowieso sind sie selber schuld. Wenn sie wirklich machen würden, was wir ihnen empfehlen, wäre es anders. Aber das machen sie nicht". Diese Reaktionen sind auch in weiten Teilen der Bevölkerung anzutreffen. Warum nicht auch in einem Spital oder in einer Praxis? Gibt es Gründe, dass wir uns besser verhalten würden?

Eine weitere Reaktion ist die der Verlegenheit. Man geniert sich. "Was müssen die Besucher wohl denken", überlegt man. "Einen schlechteren Eindruck könnten wir als Spital nicht mehr machen. Warum müssen die Drogenpatienten gerade dort sitzen, wo sie am auffälligsten sind? Warum nicht in einem Raum irgendwo in der hintersten Ecke des Spitals?". Diese Verlegenheit ist ein Ausdruck von Tabuisierung. "Es sollte nicht existieren, darum existiert es nicht". Aehnlichen Mustern begegnen wir auch beim Thema Tod.

Drittens ist eine gewisse Verwirrtheit festzustellen. Die Drogenpatienten passen nicht ins Krankheitskonzept eines herkömlichen Spitals oder einer Allgemeinpraxis. Einerseits werden die Betroffenen krank genannt. Andererseits wird an ihren Willen appelliert. Im Falle von Krankheit wird der Wunsch erwartet, gesund zu werden. Dieser Wunsch ist aber nicht vorhanden. Die Betroffenen wünschen lediglich Verständnis und Hilfe für gewisse körperliche und auch soziale Probleme, aber im allgemeinen keine Aenderung ihrer Konsumgewohnheiten. "O, wären sie doch normal krank!" Es besteht das starke Bedürfnis, sich auch bei diesen Leuten am Spitalschema festzuhalten. Das heisst, dass man sich nur für die Status-, Labor- und Röntgenbefunde und die entsprechenden therapeutischen Schritte öffnen will und eben nicht für den Menschen dahinter mit seinen abstrus wirkenden Wünschen. Nicht nur im Denken bezüglich Krankheit, sondern auch im persönlichen Kontakt gibt es eine Ambivalenz. Einerseits machen die Betroffenen die Helfer wütend, weil sie sich nicht an deren Konzept halten. Andererseits verunmöglicht eine Art unschuldiger Offenheit und Freundlichkeit es den Helfern oft, sich wirklich wütend zu zeigen. Es wird in ihnnen etwas angerührt, das sie hellhörig und gleichzeitig unsicher macht.

4. Versuch einer Deutung der Reaktionen

Patienten nur als zu heilende Personen zu sehen, ist eine schreckliche Reduktion der wirklichkeit und führt zur weiteren Verödung des gesellschaftlichen und geistigen Klimas. Martin Buber hat diese Tendenz bereits 1923 in seiner Schrift "Ich und Du" unübertrefflich festgehalten: "Das Grundwort Ich-Du kann nur mit dem ganzen Wesen gesprochen werden". Wenn wir den Patienten ernst nehmen wollen - und wer will dies nicht -, ihm also als Du oder als Person begegnen wollen, können wir dies selber nur mit dem ganzen Wesen. Das heisst, dass es unmöglich ist, sich nicht vom Gegenüber in Frage stellen zu lassen. Es sei dann, man wolle den Patienten mit dem Grundwort Ich-Es anreden, d.h. ihn als einen Fall zu sehen, den es lediglich zu lösen gilt oder dessen Laborbefunde sich bessern sollten usw.. Hier ist es, sagt Buber, unmöglich, selber als ganzes Wesen angesprochen zu werden.
Was Drogenpatienten gemeinsam haben: sie wollen ihr Umfeld ganz in Anspruch nehmen, in buberschem Sinne "Du" ihrer Mitmenschen werden. sie haben die materialistische Welt, die leider auch in Spitälern und Praxen vorherrscht, satt. Sie suchen Ganzheit. Was sie unterscheidet von den Nicht-Drogenpatienten ist, dass sie ihre Suche nicht mehr kaschieren, sondern offen an den Tag legen. sie sind da und konsumieren, weil sie die Welt sonst nicht aushalten. Sie sprechen Mitmenschen, die auch suchend sind, dies aber besser kaschieren oder sogar verdrängen, darauf an, stellen uns in Frage, wo es nur möglich ist.

Unsere Reaktion ist Scham, Irritation und Unsicherheit. Warum? Weil wir ebenso wenig Antworten auf die existentiellen Fragen des Drogenpatienten haben wie sie, diese Blösse aber nicht zugeben wollen. wir sind irritiert und unsicher, weil der Drogenpatient uns unsere Autorität abspricht. wir sehen ihn als Kranken und fühlen uns dabei als Arzt, Schwester oder Arztgehilfin kompetent. Er zeigt sich hingegen als Mensch, als Mit-Mensch und zeigt dabei, dass wir in dieser Hinsicht inkompetent sind. Unsere Gegenmassnahme darauf ist ein stetiges Versuchen, sein Verhalten in die medizinische Sprache zu übersetzen, damit wir unsere KOmpetenz zurückgewinnen oder anders gesagt, die Macht behalten. Er wehrt sich wiederum und versucht unser Abwehrverhalten zu entlarven. Er macht dies, indem er zeigt, das wir ihn nicht heilen können. Wir aber sind darauf trainiert, uns auch bei unheilbarem Leiden verantwortlich zu fühlen. Wir sind zum Handeln gezwungen und tappen, trotz oder eher dank medizinischer Kompetenz, in die Falle. An diesem Punkt werden wir an die Einweisungssituation erinnert, in welcher der Arzt ohnmächtig ist, unter Druck steht und versucht ist, diesen Druck an ein kleines Spital weiterzugeben.
Dieser kurz skizzierte Schlagabtausch um Macht und Ohnmacht ist m. E. nicht nur in Spitälern oder Allgemeinpraxen an der Tagesordnung, sondern in Sachen Drogen auch ein politisches, wenn nicht gar weltweites Phänomen.

5. Fazit: Der Drogenpatient ist eine Herausforderung
im Spital und in der Allgemeinpraxis.

Drogenkonsum ist ein komplexes Phänomen, das nicht nur zur Krankheit reduziert werden darf. Dieses Phänomen könnte als Aufforderung an den Arzt, die Schwester und die Arztgehilfin verstanden werden, die eigene Suche nicht mehr zu verdrängen. Wenn dieses Phänomen nur eine Krankheit wäre, könnten wir die Leute Suchtspezialisten, Suchtkliniken und sogenannten Experten überlassen. Wir sehen aber, dass dies nicht funktioniert. Sucht stellt den ganzen Menschen in Frage: biologisch, psychisch, sozial, politisch, ökonomisch, juristisch, ethisch und religiös, um nur ein paar Adjektive zu nennen. Verständlich ist vielleicht aus dieser Warte, dass gesundheitliche Institutionen hier nicht alleine zuständig sind. Weiter ergibt sich aus diesen Gedanken, dass das Suchtproblem an sich gar nicht lösbar ist. Dies zu wissen, hilft uns, den "Experten für Problemlösung", vielleicht ein bisschen...